El seguro de salud es uno de los grandes enigmas de nuestro tiempo. Intentar comprender lo que está y no está cubierto, y aún más desafiante, por qué, es como intentar hacer una larga división después de disfrutar de una gran margarita. Y en el caso de la cirugía plástica, cuando puede haber razones tanto médicas como estéticas detrás de la decisión, la línea entre lo que el seguro de salud cubre y lo que no es un objetivo móvil. "Se ha vuelto cada vez más difícil obtener que el seguro cubra casos de cirugía plástica, incluso si hay una justificación médica para el caso", dice el Dr. Lesley Rabach, un cirujano plástico facial doblemente certificado en la ciudad de Nueva York. (Básicamente, si esperas encontrar una laguna en el seguro que cubra tu procedimiento de cirugía cosmética electiva, como un levantamiento de cara o liposucción, te vas a decepcionar mucho.)
Y incluso si el seguro cubre el costo de un procedimiento quirúrgico no electivo, puede que no termine ahí. "Si uno de tus problemas está cubierto, esto no significa que la compañía de seguros simplemente pague lo que el cirujano cobre", explica la Dra. Lisa Cassileth, una cirujana plástica certificada en Los Ángeles. "Significa que [la compañía] considerará si los beneficios de tu seguro lo cubren, pero aún se necesita un especialista en seguros hábil dentro de la práctica del cirujano plástico, para descubrir qué [tu aseguradora] es probable que pague". Claramente, es un poco de un juego de adivinanzas. Pero ciertos casos tienen más probabilidades de ser cubiertos que otros, dependiendo de las circunstancias, la necesidad médica y tu plan exacto de seguro de salud.
1. Botox
El Botox es un tratamiento aprobado por la FDA para aquellos que sufren de migrañas crónicas, y muchas compañías de seguros, incluyendo planes de Medicare y Medicaid, cubrirán costos parciales o totales. Según la Fundación Estadounidense de Migraña, los pacientes típicamente deben haber intentado sin éxito dos otros tratamientos preventivos contra la migraña antes de que el Botox sea aprobado por el proveedor de seguros.
2. Rinoplastia funcional
Una rinoplastia puede estar cubierta por el seguro si la estás realizando para abordar un problema médico, como un tabique desviado o "dificultad para respirar, con documentación adecuada de que el paciente no respondió a los spray nasales esteroides", dice el Dr. Rabach. El seguro también puede cubrir parcialmente ciertos medicamentos prescritos para aliviar una perturbación septal. La forma más simple de explicarlo: Con una rinoplastia funcional, "el trabajo interno está cubierto por el seguro", explica el Dr. Rabach. "La parte externa, estética, nunca está cubierta".
3. Reducción de pecho
Si tienes senos desproporcionadamente grandes, tanto que causan preocupaciones médicas y afectan tu calidad de vida, el seguro puede cubrir la cirugía para reducir el tamaño. Las preocupaciones médicas en cuestión incluyen dolor de cuello y espalda y infecciones de la piel. Aunque eso parece sencillo, aún puede que tengas que saltar a través de algunos aros adicionales para obtener la cobertura. "El seguro quiere asegurarse de que no puedes deshacerte del tamaño extra solo con pérdida de peso", dice la Dra. Cassileth. "La mayoría de los aseguradores utilizan la escala de Schnur, que asegura que la cantidad de tejido mamario removido sea suficientemente significativa para tu altura y peso".
4. Blefaroplastia
Una blefaroplastia, también conocida como levantamiento de párpados superiores, puede hacer que tus ojos parezcan más abiertos y darle a tu rostro una apariencia más fresca y alerta. Pero podría estar cubierta (y solo parcialmente, en ese caso) solo en un caso específico: "si hay documentación por un oftalmólogo, probando un defecto en el campo visual, [lo que significa que] la piel del párpado está 'colgando' sobre las pestañas, restringiendo físicamente la visión", explica el Dr. Rabach. Si tu visión no está afectada, entonces probablemente tengas que pagar de tu bolsillo.
5. Complicaciones limitadas de implantes mamarios y reconstrucción mamaria
Los implantes mamarios no siempre son una cirugía de una sola vez. En algunos casos, "se contraen, revientan, causan dolor, se infectan y hacen todo tipo de cosas que no deberían hacer", dice la Dra. Cassileth, quien ha tenido pacientes de aumento de pecho que han necesitado 10 cirugías (y contando) para corregir sus implantes.
En el caso de la contractura capsular (en la que el tejido cicatricial alrededor de un implante se endurece y se contrae, causando dolor y distorsión), la contractura se mide en una escala de Grado I a Grado IV. "El Grado IV significa un implante muy duro y generalmente está cubierto por las políticas de seguro", dice la Dra. Cassileth. Sin embargo, tu seguro solo cubrirá la capsulectomía y los medicamentos para el dolor. No cubrirá el nuevo implante de reemplazo ni la matriz dérmica acelular (ADM) que se puede usar para protegerlo.
La remoción del implante también puede estar cubierta, en caso de infección, lo que significa que tu pecho está rojo o tiene un punto doloroso, o si un implante de silicona ha reventado. (Para los implantes de solución salina, ni la remoción ni la capsulectomía están típicamente cubiertas). Finalmente, la Ley de Derechos de Salud y Cáncer de la Mujer de 1998 requiere que todos los planes de salud grupales que pagan por una mastectomía después de un diagnóstico de cáncer de mama también cubran prótesis y procedimientos de cirugía reconstructiva.
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6. Remoción de cáncer de piel
En muchos casos, la remoción del cáncer de piel y el cierre de la herida a través de la cirugía Mohs pueden estar cubiertos por el seguro, dice el Dr. Rabach. Sin embargo, depende de la complejidad de tu caso y de tus beneficios exactos de seguro, por lo que vale la pena confirmar con tu proveedor de plan, ya que puede cubrir la remoción del cáncer de piel pero no la reconstrucción posterior, por ejemplo. (De cualquier manera, el gasto no debería impedirte buscar tratamiento para un problema de salud como el cáncer de piel, razón por la cual la Academia Estadounidense de Dermatología ha compilado una lista de recursos financieros).
7. Problemas abdominales limitados postparto
Si tienes piel flácida después del embarazo, la cirugía puede ser tu mejor opción, pero los aseguradores pueden ser exigentes sobre lo que está cubierto. ¿Cicatrices? Tal vez, ya que las cicatrices de cesárea pueden desarrollarse de todas las maneras desagradables. "Estas cicatrices pueden estar adheridas, hipertróficas y keloides", dice la Dra. Cassileth. En esos casos, la remoción de la cicatriz puede estar cubierta, pero no todas las cicatrices calificarán.
Si tu ombligo sobresale, puede que tengas una hernia umbilical. "Eso debería ser reparado con apoyo del seguro, ya que puede permitir el atrapamiento intestinal", dice la Dra. Cassileth. Sin embargo, la diástasis recti, en la que los músculos rectos se separan después del embarazo y pueden parecer una hernia, no está cubierta, ya que no es una verdadera hernia.
Finalmente, una panniculectomía puede estar cubierta. No confundir con una abdominoplastia, también conocida como lipoabdominoplastia, esta cirugía implica la remoción de la piel que cuelga sobre la zona púbica y las piernas. "El ombligo no se mueve y no se ajusta el abdomen superior", dice la Dra. Cassileth. La única manera en que será aprobada para la cobertura del seguro es si tienes infecciones de piel recurrentes o lesiones debajo de la piel colgante; si ese es el caso, deben ser documentadas y fotografiadas adecuadamente para obtener la aprobación de la reclamación.
